Contoh Permohonan Mendapatkan IMB

Nomor Register*  503/............./............../KPPT/20.....

Nomor Lampiran Perihal

: : 1 (satu)berkas : Permohonan untuk Memperoleh IMB berdasarkan PERDA Kabupaten Bombana Nomor...........Tahun 2012

Yth.

Kepada Bapak Bupati Bombana Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Bombana di-        R u mb i a

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                        :...............................................................

Umur                         :...............................................................

Pekerjaan                                 :...............................................................

Alamat                       :...............................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang terletak :

Jalan                         :...............................................................

Kelurahan/Desa      :...............................................................

Kecamatan               :...............................................................

Batas-Batas yang dimohonkan :

             Sebelah Utara dengan kintal               :......................................................

             Sebelah Timur dengan kintal               :......................................................

             Sebelah Selatan dengan kintal           :......................................................

             Sebelah Barat dengan kintal                :......................................................

Nama yang berhak atas tanah               : (beri tanda √ sesuai jenis)

Jenis Hak atas tanah                               :    Hak Milik;              Hak Guna Usaha Bangunan

Tanda Bukti Kepemilikan                        :    Sertifikat;               Akta Jual Beli;          Hibah

Jenis Bangunan                                        :  Permanan;         S.Permanen;            Panggung

Peruntukan Penggunaan Banguan      :   . Tinggal;            Ruko;         ...............................

Rencana Jarak :     - Bangunan dengan pagar      : ...............m’

-  Bangunan dengan as Jalan :................m’

Sebagai bahan kelengkapan persyaratan, bersama ini dilampirkan :

a.     Foto copy bukti kepemilikan tanah / pernyataan pemilik                                      : 1 (satu) lembar

b.     Rekomendasi dari Kepala Desa / Lurah yang diketahui Camat                         : 1 (satu) lembar

c.     Gambar situasi bangunan                                                                                          : 1 (satu) lembar

d.     Gambar rencana bangunan

e.     Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau tanda pengenal lainnya                       : 1 (satu) lembar

Demikian permohonan ini kami ajukan kepada Bapak semoga mendapatkan persetujuan, untuk itu kami sampaikan terima kasih.

Kepala Seksi Pengolahan Data dan Pemeriksaan (.................................................) NIP.........................................

Rumbia.......,............................,20..... P e m o h o n  Materai Rp. 6.000,- (.............................................)

1. Tembusan disampaikan Kepada :
2. 1.     Camat................................................di..................
3. 2.     Kepala Desa / Lurah.................................di...............
4. 3.     Arsip.............

*) Di isi oleh Petugas KPPT Kab. ..........