Contoh permohonan Penambahan Penghasilan Pegawai

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN DAN KB

Jln. Mesjid Raya No. 7 Telp. …. Kode Pos 93771

RUMBIA

SURAT PERMOHONAN PENAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI (KP4)

Yang bertanda tangan di bawa ini :

1.              Nama lengkap                                                    : JUBARDIN, S.Sos

2.              NIP                                                                    :19730916 200701 1 021

3.              Tempat dan tanggal lahir                                   : Kasipute, 16 September 1973

4.              Jenis kelamin                                                      : Laki-Laki

5.              Agama                                                               :Islam

6.              Status kepegawaian                                           : Pegawai Negeri Sipil

7.              Jabatan stuktural/Fungsional                             : Fungsional

8.              Pangkat / Golongan                                           : Penata Muda, III/a

9.              Pada instansi / Departemen                               : Dinas Kesehatan Kab. Bombana

10.          Masa kerja Golongan                                         : 03 Thn 10 Bln          

11.          Digaji menurut                                                   : PP. Nomor 22 Tahun 2013

12.          Gaji Pokok                                                         : Rp. 2.125.700

13.          Terhitung Mulai Tanggal                                   : 1 April 2012

14.          Alamat tempat tinggal                                       :Kel. Doule Kec. Rumbia

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.         Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai.................... Dengan

b.         Dengan mendapat penghasilan sebesar             : Rp. ……………….Dengan

c.         Mempunyai Pensiun / pensiun janda                : Rp. ………………. Dengan

d.        Mempunyai susunankeluarga sebagai berikut  :

No	Nama Suami/Anak Tanggungan	Tanggal		Pekerjaan/ Sekolah	Keterangan (AK,AT,AA)
		Kelahiran	Perkawinan
1. 2.	SARLINA ADHELLIA DWI SAHJU	15-04-1969 16-08-2004	19-10-2003 Belum	- Sekolah	Isteri AK

                                                                                                              

Jumlah anak 1 ( Satu  ) orang yang menjadi tanggungan (tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

MENGETAHUI Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Bombana dr. H. SUNANDAR, MM.Kes Pembina Tk. I, IV/b NIP. 19690706 200003  004

Kasipute,  01 November 2013 Yang Menerangkan JUBARDIN, S.Sos NIP. 19730916 200701 1 021