| RUMBIA, DESEMBER 2014 KEPADA YTH. BAPAK BUPATI BOMBANA DI- RUMBIA |
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT
SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAERAH TAHUN 2013
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : MUHAMMAD RIDWAN, S.Kom
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PAO, 22 AGUSTUS 1985
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR : S 1 SISTEM INFORMASI
JABATAN YANG DILAMAR : GURU TEKNIK INFORMASI DAN KOMUNIKASI
ALAMAT : POEA, KELURAHAN POEA, KECAMATAN RUMBIA TENGAH, KABUPATEN BOMBANA
BERSAMA INI KAMI AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA KAMI DAPAT DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGER SIPIL DAERAH LINGKUP PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN BOMBANA TAHUN 2013.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN :
1. NOMOR TES ASLI DAN FOTO COPY;
2. FOTO COPY IJAZAH / STTB / TRANSKRIP NILAI DARI SD s/d TERAKHIR YANG
DILEGALISIR;
3. 1 (SATU) SET DAFTAR RIWAYAT HIDUP SESUAI DENGAN KEPUTUSAN KEPALA BKN
NO. 11 TAHUN 2002;
4. 1 (SATU) SET LEMBAR PERNYATAAN SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 1-d
KEPUTUSAN KEPALA BKN NO. 11 TAHUN 2002, ANTARA LAIN :
a. KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN.
b. KETERANGAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT DARI PNSD.
c. KETERANGAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL.
d. PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA.
e. KETERANGAN TIDAK MENJADI ANGGOTA DAN ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK.
5. SURAT KETERANGAN CATATAN KRIMINAL DARI KEPOLISIAN RESOR BOMBANA;
6. SURAT KETERANGAN KESEHATAN DAN BEBAS NARKOBA DARI RSUD
KAB.BOMBANA;
7. KARTU TANDA PENCARI KERJA DARI DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA DAN
TRANSMIGRASI KAB.BOMBANA;
8. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK YANG DILEGALISIR;
9. PAS FOTO HITAM PUTIH UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR;
10. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK PINDAH WILAYAH KERJA MINIMAL MASA
KERJA 10 (SEPULUH) TAHUN;
Di atas adalah Merupakan Contoh Format Permohonan Untuk Diangkat Sebagai Calon Pegawai Negeri ( CPNS )
HORMAT SAYA
YANG BERMOHON
EmoticonEmoticon