PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG TENGGARA
DESA LARETE
Jl. Poros No. …. Telp. …. Kode Pos 93773
SURAT KETERANGAN ASAL USUL KAYU (SKAU)
(KHUSUS UNTUK PENGANGKUTAN HASIL KAYU YANG BERASAL DARI HUTAN HAK/RAKYAT)
Berlaku selama …………… hari dari tanggal …………………….. s/d ……………………….
Desa : …………………………………..
Kecamatan : …………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………..
ASAL KAYU
Bukti Kepemilikan : …………………………………..
Nomor : …………………………………..
Nama Pemilik : …………………………………..
Alamat Pemilik : …………………………………..
…………………………………..
Tempat Muat : …………………………………..
…………………………………..
Jenis Angkutan : …………………………………..
No | Jenis Kayu | Jumlah Batang | Volume (M3/SM) | Keterangan |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Larete, ………………………………..
Kepala Desa Larete,
GUNAWAN GANING
BERDASARKAN PERATURAN MENTERI KEHUTANAN
Nomor : P 30 / Menhut – II / 2012
Tanggal : 17 Juli 2012
NOTA ANGKUTAN PENGGUNAAN SENDIRI
ASAL HASIL HUTAN | TUJUAN PENGGUNAAN (SENDIRI / FASILITAS UMUM) | ||
Nama Pemilik Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi Bukti Asal Titel | : : : : : : | Tujuan Penggunan Alamat Penggunaan | : : |
HASIL HUTAN YANG DIANGKUT MENGGUNAKAN MOBIL TRUK POLISI : …………………
Jenis : (RIMBA CAMPURAN) ……………………….
Jumlah Batang :
Volume/Berat :
…………………………………….
Pemilik Kayu
…………………………..
Catatan :
1. Dokumen ini tidak berlaku untuk pengangkutan ke IUPHHK, IPKL, IPKT dan TPT
2. Dokumen ini dapat dibuat dan isi dengan tulisan tangan
NOTA ANGKUTAN
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
ASAL HASIL HUTAN
Bukti Kepemilikan :
Nomor :
Nama Pemilik :
Alamat Pemilik :
Tempat Muat :
Jenis Alat Angkut :
TUJUAN PENGANGKUTAN
Nama :
Alamat Penerima :
Nomor | Jenis Hasil Hutan | Tgl/Bln/Thn | Jumlah (Batang/Pcs) | Volume Berat (M3/KG) | Keterangan |
Pemilik Kayu,
(……………………………..)
EmoticonEmoticon