SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MARYAM ULFA, S.Pd
NIP : 1982 0524 201001 2 018
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/b
Pekerjaan : Guru SMKN 1 Bombana
Tempat, tanggal lahir : Lalongga Sumeeto, 24 Mei 1982
Agama : Islam
Alamat : Kel. Lauru Kab. Bombana
Dengan ini mengajukan permintaan agar saya di izinkan untuk melakukan perceraian dengan suami saya :
Nama : KADIR
Pekerjaan : Honorer Badan Penanggulangan Bencana
Kab. Bombana
Tempat tanggal lahir : Sandi, 27 November 1990
Agama : Islam
Alamat : Kel. Doule Kab. Bombana
Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah sebagai berikut :
a. Bahwa Suami saya saya telah melakukan kekerasan dalam rumah tangga;
b. Bahwa Suami saya telah berselingkuh dan hidup bersama dengan perempuan lain layaknya Suami Isteri;
Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bombana, 06 Februari 2014 | |
Mengetahui; Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bombana H. ANDI SYARIFUDDIN, SH Pembina Utama Muda Gol. IV/c NIP. 19620429 199203 1 005 | Yang Meminta Izin, MARYAM ULFA, S.Pd NIP. 1982 0524 201001 2 018 |
Tembusan Kepada :
- Bupati Kab. Bombana;
- BKD Kab. Bombana.
EmoticonEmoticon