Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :...............................................................
Umur :...............................................................
Pekerjaan :...............................................................
Alamat :...............................................................
Sesuai Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) kami tanggal...............................20............dan rekomendasi Kepala Desa / Lurah..............................No........tanggal..............................20.......terhadap persil tanah yang berlokasih di :
Jalan :...............................................................
Kelurahan/Desa :...............................................................
Kecamatan :...............................................................
Kabupaten :...............................................................
Jenis Bangunan :...............................................................
Jarak Banguanan :...............................................................
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa apabila dikemudian hari Pemerintah Kabupaten Bombana merencanakan pemanfaatan ruang/pelebaran jalan, maka kami bersedia membongkar bangunan yang ada sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa benar lokasi/persil tanah tersebut diatas yang dimohonkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) baik sebagian tu secara keseluruhan adalah sebagai hak milik sah dari bertanda yang diperoleh melalui jual beli, warisan, hibah, wasiat dan atau telah bersertifikat / belum bersertifikat serta tidak berada dalam status sengketa pribadi / keluarga dan atau terdaftar sebagai obyek sengketa pada kantor pengadilan.
3. Ahwa apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berkeberatan terhadap persil tanah di maksud maka saya bersedia menaggung segala resiko dengan tidak akan melibatkan pihak Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Bombana.
4. Bahwa saya akan melaksanakan kegiatan pekerjaan fisik bangunan dan atau telah melaksanakan sebagian kegiatan fisiknya setelah mendapat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Pemerintah Kabupaten Bombana, Cq. Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabuapten Bombana, dan akan mengikuti petunjuk ketentuan yang tercantum dalam Izin Mendirikan Bangunan (IMB) tersebut.
5. Bahwa dalam melaksanakan pekerjaan fisik bangunan apabila saya tersebut menyimpang dari ketentuan dan petunjuk Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang disetujui oleh Pemerintah Kabupaten Bombana, Cq. Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Bombana, maka saya tidak keberatan dan akan menanggung segalah resiko apabila Pemerintah kabupaten Bombana Cq. Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabuapten Bombana melakukan tindakan penertiban terhadap bangunan tersebut sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan / paksaan dan pengaruh siapapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........,............................20.....
Diketahui Oleh : Lurah / Kepala Desa................... (............................................) | Yang Membuat Pernyataan; (.........................................) |
EmoticonEmoticon