Lampiran 5 Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08 / SE / 1983
Tanggal : 26 April 1983 Rumbia, 30 Mei 2013
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan
Olah Raga Kabupaten Bombana
Di -
Rumbia
Surat Permintaan Izin untuk melakukan perceraian
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : MEGAWATI, S.PdI
b. NIP : 19671231 199203 2 059
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III / c
d. Jabatan : Guru SD
e. Satuan Organisasi : SD Negeri I Lampopala
f. Tanggal Lahir : 31 - 12 - 1968
g. Agama : Islam
h. Alamat : Kelurahan Kasipute Kec. Rumbia Kab. Bombana
Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan suami saya :
a. Nama : ALI BASIR
b. NIP : -
c. Pangkat / Gol. Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : Pegawai Harian Tidak Tetap (PHTT)
e. Agama : Islam
f. Alamat : Kelurahan Doule Kec. Rumbia Kab. Bombana
2. Adapun alasan - alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah :
a. Tidak pernah melakukan shalat lima waktu
b. Selalu minum minuman keras
c. Selalu main judi
d. Hal usahanya diatur sendiri tanpa memberikan nafkah kepada saya sebagai istri beserta anak - anak kami.
e. Saya tidak pernah dihargai sebagai seorang PNS maupun sebagai istri
f. Sering melakukan pemukulan / menyakiti secara fisik pemohon
3. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan foto copy surat nikah
4. Demikian surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Meminta Izin
MEGAWATI, S.PdI
NIP. 19671231
EmoticonEmoticon