Surat Keterangan Domisili atau yang disebut sebagai Surat Keterangan data Diri adalah surat yang berfungsi untuk mendatakan dirik ke pemerintah dengan pernyataan bahwa selama ini telah menetap dan tinggal di suatu tempat dan selanjutnya pemerintah atau kepala desa yang bersangkutan akan membuat keterangan berdasarkan data riwayat Penduduk.
PEMERINTAH KABUPATEN …................
KECAMATAN …..................
KELURAHAN …..................
Jln. Jend. Sudirman No.... Telp... Kode Pos 93771
SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR : / /2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Memberikan keterangan kepada yang tersebut namanya dibawah ini :
- Nama Kepala Keluarga :
- Tempat/Tanggal Lahir :
- Alamat :
- Jumlah Anggota Keluarga :
- Daftar Anggota Keluarga :
No
|
NAMA
|
TEMPAT /TANGGAL LAHIR
|
KETERANGAN
|
1.
| |||
2.
| |||
3.
| |||
4.
| |||
5.
|
Bahwa sepanjang penelitian dan pengamatan kami selama ini yang bersangkutan tersebut diatas benar-benar BERDOMISILI di Lingkungan I Kelurahan Pinrang Kec. Ugi Kab. Imbosa.
Demikian Surat keterang ini kami berikan kepada yang bersangkutan, untuk dipergunakan seperlunya.
…........, 26 Desember 2014
LURAH …...................
…...........................
NIP. …............................
Surat keterangan Domisili dapat di Peroleh, dengan mengunjungi Kelurahan atau desa untuk menanyakan langsung hal – hal apa saja yang di butuhkan untuk melengkapi data diri.
EmoticonEmoticon